Nomor
: (angka dua digit).-
-Pada hari ini, pukul ................. hari, ..................................... ------------------------------------
-Saya, ............,
Notaris di Kota ......................... dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris kenal dan akan disebut
pada akhir akta ini. -----------------------------------------
-
Atas permintaan .......................................... ---------------------------------------------------------
-
Berada di (alamat)................................. --------------------------------------------------------------
-
Untuk dan atas permintaan ................... tersebut, membuat Berita Acara Penarikan
Undian Berhadiah ..................... --------------------------------------------------------------------------
-Undian ini diselenggarakan oleh ............. yang diperuntukkan bagi setiap
pengunjung;--
-Hadiah berupa ................----------------------------------------------------------------------------------
-Penarikan Undian ini dilaksanakan dengan dihadiri oleh:-----------------------------------------
1. Tuan/Nyoya/Nona................,mewakili .............. ---------------------------------------------------
2. Tuan/Nyoya/Nona................,mewakili .............. ---------------------------------------------------
3. Tuan/Nyoya/Nona................,mewakili .............. ---------------------------------------------------
4. Para undangan
lainnya----------------------------------------------------------------------------------
-Penarikan Undian Berhadiah dengan penyegelan pada
box undian oleh...........dan -----disaksikan oleh saya, Notaris, .........,.........,........,...... dan pihak dari ........ pada
pukul ......
- Pada pukul ................., segel pada box undian dibuka oleh Panitia.............., disaksikan oleh saya, Notaris, .....................,........................,.................., dan pihak dari ............-------
- Penarikan undian dimulai pada pukul ........................... dengan
mengambil kupon undian yang ada di dalam box dan telah diacak oleh Tuan .............., untuk menentukan .............. orang pemenang ...........unit/barang ...............--------------------------------------------
- Hasil penarikan untuk ini adalah sebagai
berikut:----------------------------------------------------
- Hadiah .......unit/barang ................... jatuh
kepada:--------------------------------------------------
- Nama : ........... -------------------------------------------------------------------------------
- Alamat : ................----------------------------------------------------------------------------
- Nomor undian : ..............-------------------------------------------------------------------------------
- HP No : .......................----------------------------------------------------------------------
- Penarikan undian tersebut diatas selesai pada pukul
............................................---------
- Dari hal-hal tersebut diatas, maka oleh saya, Notaris,
dibuatlah berita acara ini untuk ------------- dipergunakan sebagai bukti bilamana perlu.------------------------------------------------
---------------------------DEMIKIAN DARI PENYELENGGARAAN PENARIKAN------------------
-----------UNDIAN BERHADIAH TERSEBUT DIATAS
DIBUATLAH MINUTA BERITA ACARA INI -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Dan diselesaikan di .............., pada
hari dan tanggal tersebut diatas, dengan di hadiri oleh tuan ...............,
lahir di ..........., tanggal ...................., WNI/WNA, .............,
bertempat tinggal di ................... dan tuan .............................................................. lahir di .............,
tanggal .................., WNA/WNI,......................, bertempat tinggal di .................., Tuan/Nona ...... , selaku
................., Tuan ....................... mewakili ..............., Tuan ............, mewakili.................., Tuan/Nona mewakili ............., ............. sebagai
saksi-saksi. ------------------------------------------------------------------------------
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para saksi, maka segera para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini, diselesaikan pukul ...................................---
-Dibuat
dengan (perubahan/tanpa memakai perubahan).---------------------------------------
-Minuta
akta ini ditanda tangani dengan semestinya. -----------------------------------------------
(ttd Para pihak, Notaris, para saksi)
